書類の書き方
電子パンフレット・動画のご案内
入院申込書兼誓約書
ご記入いただく内容
- 記入日
- 入院患者
- 申込者（未成年の場合は親権者）
- 連帯保証人①
- 連帯保証人②（別住所の方）
- 限度額適用認定証を
①使用する／使用しない
②使用する場合はその方法 - 3ヶ月以内の入院歴
ご記入方法について（画像をクリックしますと拡大します）
面会者への病室案内について
当院では、個人情報の保護のため、患者様からのご希望があれば、外部からの問い合わせがあった際に、病室や入院をされていること等の情報をお伝えしません。
ご記入いただく内容
- 入院情報を『教えてもよい』・『教えて欲しくない』
いずれかに〇印
| 『教えて欲しくない』場合には、問い合わせに対して「患者様のお名前は面会を承諾されている方の名簿にありません」と回答します。 ご家族やご親族の方でもお教えできません。 |
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実費徴収に関する費用について
入院期間中、一部のサービス（文書・寝具・衣類等）が実費負担となることの同意書です。
お申込み窓口と金額については、書類をご確認ください。
お申込み窓口と金額については、書類をご確認ください。
ご記入いただく内容
- 記入日
- 住所
- 署名
- 捺印
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入院時問診票
入院時に必要なことをお伺いするための書類です。
ご記入いただく内容
- ご自身の健康状態等
- 入院中の緊急連絡先（最低2件は必ずご記入ください）
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生活機能評価 基本チェックリスト（65歳以上対象）
65歳以上の高齢者を対象に、加齢や生活の状況による心身の衰え等のリスクを早期に発見して、介護予防や健康づくりに活かすための様式です。
ご記入いただく内容
- 記入日
- 氏名
- 性別
- 生年月日
- 年齢
- 各質問項目（はい/いいえ いずれかに〇印）
ご記入方法について（画像をクリックしますと拡大します）
臓器提供の意思表示について
臓器移植法の円滑な実施のため、また個人の意思の尊重のため、ご記入いただいております。
ご記入いただく内容
- はい・いいえ
いずれかに〇印 - 氏名
ご記入方法について（画像をクリックしますと拡大します）
CSセット利用申込書
CSセットとは、衣類・タオル・日用品・紙おむつ類を日額定額制のレンタルでご利用いただけるサービスです。申込みいただくと、入院必需品の買い出しや洗濯の手間が軽減できます。
ご記入いただく内容
- ご利用者様
- ご契約者様
- 申込内容
- 捺印
健康観察・検温表
感染症対策のため、ご協力をいただいております
ご記入いただく内容
- 日時
- ご自身の体調
- 入院1週間前からの体温測定
記入漏れがあると入院ができない場合もございます