当院では、「診察・検査依頼書（ＦＡＸ送信票）」にて直接「検査予約」を行うことが出来ます。

検査予約一覧表

• 造影剤を使用しての依頼の時は、造影剤使用同意書が必要となります。
• 胃ファイバースコピーで生検を行った場合は、別途費用が必要となります。
• 妊娠の有無を必ず検査依頼書にご記入ください。
• MR検査は、体内金属、ペースメーカーをお持ちの患者さまは、受けることが出来ませんので、ご留意下さい。
• 経鼻内視鏡検査同意書についての説明書に基づきご説明・ご署名頂き、経鼻内視鏡同意書を当日必ずご持参ください。

• 患者様の氏名・保険情報・希望日等を「診察・検査依頼書（ＦＡＸ送信票）」にご記入いただき、ＦＡＸ送信をお願いします。
• ご予約が取れ次第「ご紹介患者様検査予約通知書」をこちらからお送りいたします。
• ＣＴ、ＭＲ、ＤＥＸＡ検査をご希望の場合は、「ＣＴ・ＭＲ・ＤＥＸＡ検査依頼書（診療情報提供書）」にご記入いただき、ＦＡＸ送信をお願いします（以前の依頼箋と診療情報提供書が一つになったものです）。

• 検査予約時間：
  

  平日（月〜木）	8時30分から17時まで
  （金）	8時30分から19時まで
  土曜日	8時30分から12時まで

• 「診察・検査依頼書（ＦＡＸ送信票）」や「ＣＴ・ＭＲ・ＤＥＸＡ検査依頼書（診療情報提供書）」などがお手元に無い場合には、遠慮なく下記の地域医療課までお電話ください。お送りいたします。

診察・検査依頼書（ＦＡＸ送信票） 　　　　

ＣＴ・ＭＲ・ＤＥＸＡ検査依頼書（診療情報提供書）