当科では患者さんにわかりやすい説明をこころがけ、納得して頂いた上で迅速・適切な対応をさせていただいております。
また術後の合併症を予防し安全な手術をおこなうためクリニカルパスにもとづいた多職種チーム医療を実践しています。

最新の機器を導入し胆石症は勿論、早期胃がん、大腸・直腸がんにも積極的に腹腔鏡補助手術をおこなっています。早期がん術後は2週間をめどに退院していただけるよう入院からの経過を標準化（パス）し、わかりやすく安全で精度の高い医療を提供します。
進行癌では胃がんの大動脈周囲リンパ節郭清や大腸がん肝転移の切除、膵がん門脈合併切除などをおこない、直腸癌には可能な限り永久人工肛門をつくらないよう努力しています。
このHPの下の方に細かい説明があります。写真つきなので気の弱い方はご遠慮ください。

自然気胸や小肺腫瘍、縦隔腫瘍の手術は胸腔鏡でおこない小さな傷と早期退院をはかっています。また腫瘍を胸の壁ごとくりぬいたあと筋皮弁で再建する拡大手術もおこなっています。

乳がんにはマンモトームなどによる微小乳癌の診断を積極的におこない乳房温存・縮小手術に努めています。さらに病理科と連携し切除断端、リンパ節などを術中迅速診断することでテーラーメード医療に役立てています。
内分泌外科では甲状腺、副甲状腺の手術をさせていただいております。

痔核・痔瘻などの肛門病変は生活習慣と密接に関連する病気ですので、手術および術後のフォローだけでなく症状に合わせた日常の注意点などもふくめて診察させて頂きます。

成人では腰椎麻酔でおこなうのが一般的ですが、50歳以上のかたには局所麻酔による日帰り手術もおこなっています。気軽にご相談ください。

腎移植、シャント手術だけでなく、内科との連携により透析患者さんの手術も安心しておこなえるようにしています。

また救急手術は24時間対応の体制を組んでおります。安心して受診してください。

■2007年手術件数一覧

付 記

外科ではエビデンス（証拠）に基づいた治療法を患者さんとご家族に十分お話をさせていただいたうえで納得していただき治療させていただいております。エビデンスは臨床データに基づいたより標準的な治療ですが、外科医の技量が個々にちがうように、そのすべてが絶対に正しいというわけではありません。われわれは経験で得た最善とおもわれる方法や理論に基づいた工夫も提案、説明させていただいた上で適切に治療させていただきたいと考えています。そのいくつかを以下に紹介させていただきます。

腹腔鏡手術

腹腔鏡手術は以前のように大きくお腹をあけず、腹腔鏡というカメラをテレビモニターにつなぎ、数カ所おなかにいれた鉗子というマジックハンドで操作して手術をする方法です。 　

腹腔鏡をもちいた手術は比較的最近のものと思われていますが、何十年もまえお腹のスペースにカメラ（腹腔鏡）をいれ、婦人科で卵巣を摘出したり、内からからお腹のスペースにカメラ（腹腔鏡）をいれ、婦人科で卵巣を摘出したり、内科で肝臓の組織を一部とってきた（生検）という歴史があります。この歴史を知っている外科医ならば胆嚢などを摘出するため腹腔鏡を利用できないかどうか一度は考えたことがあるはずです。

実際には欧州で1980年代に初めて腹腔鏡による胆嚢摘出術が行われて以来、きわめて有用であることがわかり、この手技は急速に全世界に普及しました。その後胃や大腸の手術に応用され、現在も改良されながら広まっていっています。当科では腹腔鏡下胆嚢摘出術はガイドラインに沿った治療をおこなわせていただき、無理に日帰り手術とはせず、手術後6日入院を基本とさせていただいていますが、もちろん問題なければ数日で退院していただくことが可能です。 　

1990年代後半になると、それまでは大きくお腹をあけて手術していた十二指腸潰瘍の穿孔（ふかく掘れて穴が開き、消化液やガスがおなか中にもれ腹膜炎で命に関わる状態）のような緊急手術にも応用されるようになり、最近では大腸や直腸癌、早期胃癌にもおこなわれるようになりました。 今年上掲された大腸癌のガイドラインでも定型的な手術（D2リンパ節郭清）は腹腔鏡で可能であり、今後は腹腔手術が第一選択になると思われ、当科でも積極的におこなっていく方針です。 　

当科のがんに対する腹腔鏡手術は年々増加しています。しかし無理に腹腔鏡手術をおすすめするのではなく、患者さんおよびご家族とお話しさせていただき最も良いと考えられる方法をおすすめするようにしています。このためできるだけ学会でつくられたガイドラインをまもっています。もちろん以下に書いてあるとおり、すべての手術を最高の技術で提供させていただけるよう努力を続けています。通常腹腔鏡ではじめても何らかの原因で開腹手術に移行（コンバート）する頻度は1％程度といわれていますが、当院では現在まで全例コンバートすることなく成功しています。

小腸から大腸に移行する部分がお腹の右下で盲腸に当たります。大腸は頭側にむかい（上行結腸）右上方、肝臓の下で方向をかえ、水平になり（横行結腸）左側をさがって（下行結腸）左下でSの字を描き（S状結腸）、さらに直腸となり肛門につながります。

大腸と血管系右手のほうの大腸を切り取る手術を右半結腸切除術といいます。

術前に大腸のカメラをおこない腫瘍の部分にマーキングをします。これはカメラではどこに腫瘍があるか触れることができずわからないためです。右側を高い位置にして小腸を左に寄せ血管の根本を処理しやすくします。
癌ではリンパ節に転移（飛び火）することがあるので、決まった部位までとるためです。

1. この症例では右結腸動脈が栄養血管で、リンパ節転移を考え根本でクリップを装着し、切離します。最近はチタン製のクリップではなく、プラスチックのクリップを使っています。
   
   


2. より肛門側の血管（中結腸動静脈）も処理し、口側の回結腸動静脈も根本で処理し、十分に郭清します。
   



3. こののちに上行結腸を外側からはがし、体外に切りとる予定の大腸を引き出し切除してつなぎます。虫垂（いわゆるもうちょう）がむかって右側にみえています。
   



4. 自動吻合器でつないだあとに管（ドレーン）を留置して手術を終えます。ドレーンは明らかな漏れのないことを確認し4日ほどで抜去します。



5. 新病院開院に当たり最新式のハイビジョンCCDカメラを導入し（2006年秋発売）、さらに当科オリジナルのアプローチ法を考案し皮膚切開をおこなっています（2006内視鏡外科学会にてビデオ報告）。術後3日目に食事を始め、10日以降退院可能、14日で退院していただけるようにほぼ一定の経過で退院していただけるようになっています（クリニカルパス）。いままではたてにおへその周囲に20cmほどの傷をつけなければ手術できませんでしたが、腹腔鏡手術であれば大きな傷4〜5cmひとつと1cmほどの小さな傷数カ所ですみます。形成外科的には3cm程度までの傷は皮膚割線に沿っていればしばらくすると目立たなくなるとされています

肛門にちかい大腸を直腸と呼び、この部分にできた癌を直腸癌とよびます。
進行癌では側方のリンパ節に転移するため、切除が勧められています。しかし神経を切ったりリンパ管を切ったりすることでいろいろな傷害をまねくことがあり、広範囲にとることが本当にいいか検証中です。
直腸の下の方はお腹の中からおしりにいたるまで骨盤のなかに埋まっています。ここを堀りおこすようにして直腸を切り取ってつなぐ手術を低位前方切除術と呼んでいます。これを腹腔鏡でみながら手を使わずに鉗子を用いておこなうのです。この際、下腹神経という神経をのこさないと尿がわかりにくいなどの副作用がでることもあります。そのために神経の走行を十分確認した上で温存し、直腸に分布する神経だけを切ります。

1. 直腸の肛門よりの切断もできるだけ一度で切れるように工夫しています（2005内視鏡外科学会にてビデオ報告）。
   
   直腸肛門側が水平に切れています。



2. 切り取る腸を体外に引き出し処理します。つなぐ機械を肛門の方から挿入し、大腸と直腸をつなぎます。



3. 皮膚切開はこのようにおこないます。
   



4. 一年後には傷がよくみないとわからないほどきれいになおります。
   なお、これらの写真から出血もごく少量ですむのがおわかりいただけると思います。

大腸がん、直腸癌ともに患者さん自身によほどリスクのないかぎり術後14日ほどの入院ですむように電子カルテにあらかじめプログラムしてあります。入院から退院までほぼ一定の経過をたどる病気では医師の指示などの情報を電子カルテに掲示してどの職種もみることができるようになっており、これをクリニカルパスとよびます。これは医師だけでなく看護師や事務、栄養士のひとたちすべてが共同で治療にあたらせていただくためのものです。しかし病気をなおすためには我々の力だけでは十分とはいえません。そう、患者さんであるあなた自身も病気をなおすチームの一員にぜひ加わっていただきたいと思います。一緒に病気を克服していきましょう。

胃癌や大腸癌などの消化器系の癌は粘膜という胃の壁の内側の層にできたがん細胞が勝手に増殖し、勝手に飛び火（転移）して最終的に命をむしばんでいく病気です。転移しやすい場所は最初にできた初発臓器（胃、大腸、乳腺など）によってすこし違いがあります。消化器系の癌は加齢とともに増加します。なおすためには外科的に取り切ることが最も大事で、手術はさまざまな薬や放射線治療技術がすすんだ現在でももっとも有効な治療法です。
胃癌の治療は基本的に胃癌学会のガイドラインに沿っておこなわれます。癌が胃のどこにできたかによって胃を切り取る範囲が変わりますし、進行度（ステージ：胃の壁のどこまで深くがんが入り込んでいるかと胃の壁の外にあるリンパ節をリンパの流れに沿って分類しそのどこまで転移が及んでいるかなどで胃癌のすすみ具合が予想されるわけです）に応じた手術を選択する必要があります。胃癌はとくにリンパ節転移があってもリンパ節を胃と一緒にある範囲切り取ってくること（郭清）によりなおしうる、外科治療効果がたかい癌と考えられています。
胃癌学会は日本の施設全体が同じような手術をしてどこでも同じような成績を得るためにガイドラインをつくったとも言えますが、手術のこまかい手技は本当に多様で、外科医の数だけ手術の数があるといっても過言ではありません（あたりまえですが、器用さは国家試験に含まれていません）。転移が起こりやすいと聞けばより広い範囲のリンパ節郭清をすればいいと思われるかもしれませんが、大きな手術をすれば合併症がふえるといわれています（そうでもないと思いますが）。
また不幸にして癌が進みすぎ、お腹の中全体にがん細胞がこぼれてしまえば手術でなおすには限界もあるのです。このため過不足のないバランスのとれた手術がのぞまれます。
しかし何度もいいますが、医師ごとに診断の正確さのちがいや手術の上手下手は厳然として存在しています。経験的にはとくに合併症の頻度は執刀する外科医の技量差に依存するのが現状だと思います。このHPをごらんになった方は、きちんと合併症の頻度まで説明をしてくれる経験のある医師をえらんで納得の出来る手術をえらぶのが賢明です。
その病院が家から近いと言う理由で手術を受けるのは是非ともお止めください。

以下に手術の実際を何種類かおみせします。なお当院の手術はすべてお腹の中にのこる糸は膵頭十二指腸切除や肝葉切除で血管にもちいるナイロン糸以外はすべて溶ける糸を使い感染などの合併症をへらす努力をしています。

上腹部をまえからみたところ

噴門とは胃の上の方の部位に当たります。胃癌はとくにリンパ節転移があっても治すためには取り切ることが大事だと言われてきました。噴門側の胃癌ではある程度すすむと胃を全部切除するのが一般的です。しかし当科ではリンパの流れを熟知した上で胃をすこしでものこすように工夫して手術させていただいています。

1. この症例は大動脈周囲リンパ節が1cmほどに腫れており、転移がおこっている可能性があります。しかし胃のもともとの病巣は比較的小さく胃を全部とるほどではありません。
   そこでリンパの流れを理解した上で過不足のない手術をする必要があるのです。
   胃からのリンパの流れの終着駅はこの大動脈周囲リンパ節です（とくに上部ではリンパの流れは横方向よりも縦方向に流れていくのです）。実は厚生労働省の固形癌に対する多施設共同研究の結果、（噴門癌をのぞく）進行胃癌で大動脈周囲のリンパ節を広範に郭清しても生存率はほとんど変わりませんでした（高橋は班員でした）。
   しかし胃の上側の癌では大動脈周囲リンパ節のこの部分に転移をする頻度がたかく、その一部分を郭清する程度では合併症がふえることはなく、少ないながらも治っている患者さんもおられます。このため今でも上部進行胃癌ではここを郭清しています。
   もっとも腹腔動脈のまわりを十分郭清しなければ片手落ちになるということを申し添えておきます。
   



2. このような場合は大動脈周囲の腫れたリンパ節の周辺を郭清し、術中病理科の医師に顕微鏡で転移の有無を診断してもらい、癌がなければ胃の噴門側1/3〜半分ほどを取る手術をおこなわせていただきます。
   
   ピンセットのさきが左腎臓の根本です、膵臓を前におこして左側からのぞきこんでいます。
   この程度の郭清であれば膵炎などの合併症も通常おこりません。この患者さんは食事も全量摂取され、10日で退院されています。



3. 皮膚切開はL字型におこなっています。この程度の手術であれば輸血が必要になることはほとんどありません。
   



4. 術後の造影剤の検査です。食道と胃のつなぎ目に漏れはなく、横になっても（右）食道に逆流しないように工夫しています（2006　消化器外科学会などでビデオ報告）。
   
   左は立位、右は仰向けです。
   

1. １） 腹腔鏡で胃の上の方を切除しています。開腹術に比べて脾動脈にそうリンパ節や脾門部リンパ節の郭清は十分とはいえませんが、早期癌であれば転移がほとんどないため、よしとしています。それでも写真のように脾動脈がみえるところまで郭清は可能です。
   



2. 膵臓の上縁にそった血管を露出しているところです（脾静脈、後胃動静脈がみえています）。
   
   CS鉗子のさきが後胃動脈です。



3. 腹腔動脈から分岐する左胃動脈を根本で処理し、食道と胃を切り離し、胃を体外にひきだして処理し、のこった下側の胃と食道をつなぎます。



4. さきほどおみせした通常の開腹手術が15〜20cmであるのに対し腹腔鏡をもちいれば皮膚切開は約6cmですみます。ちなみに個人的には腹腔鏡手術は大腸よりも胃のほうが、胃の中でも幽門側胃切除より噴門側胃切除のほうがむずかしいと思います。腹腔鏡下幽門側胃切除では横切開にすることで傷をできるだけ目立たないように心がけています。
   また腹腔鏡の各手技をほぼ完成の域に近づいたと考えられる開腹の手術手技になるべく近づけるように細部まで検討しています。
   
   
   幽門側胃切除では横に6cmほど皮膚を切り手術させていただいています。横方向の傷のほうが目立ちにくくなるためこだわっています。

しかし、腹腔鏡手術が手放しでよいとは言い切れないこともあります。
手術時間などが熟練した医師の開腹手術には及ばないことです（合併症も早期癌ではほとんどゼロであるべきでしょう）。
傷が小さければ痛みが少なく、入院期間が短くて済むとお考えのかたもおられましょうが、手術時間が短いことも合併症をへらすために大事な要因です。それに通常の開腹手術でも入院期間は腹腔鏡手術と同等まで減らすことは容易です。とくに幽門側（十二指腸に近い部位）胃癌の縮小手術では特殊な機械を作製することで、小さな傷（6〜8cm）で幽門側胃切除をおこなうことができます（雑誌『手術』2005年掲載済）。
この手技は若い医師には少し難しいところもあるようですが、術後の平均在院日数も7〜10日程度で合併症もほとんどなく退院でき、一般的な腹腔鏡手術の幽門側胃切除より劣った点はありません。
この方法はやせている方にはとくに有効で、今後さらに普及させたいと考えています。

一方、早期胃癌に縮小手術をおこなえばはやく退院でき、進行癌に拡大手術をすれば入院期間は延長すると一般にはうけとめられがちですが、進行胃癌にD2以上の手術をおこなってもあまり入院期間は延長しません（下記）。 痛みも麻酔科管理で硬膜外チューブを数日間背中に留置し痛み止めを持続的にもちいることで特に問題はないと思われます。
当院のクリニカルパスはいずれも術後14日までに退院していただけるのを標準にしています。
ただし胃を全部切除し、さらに食道の下の方や膵臓を部分的に切除した場合（合併切除）は何らかの合併症がおこるかもしれません、余裕をみて術後30日は必要とお考えください（膵頭十二指腸切除も同様です）。

進行癌に対する手術です。上腹部を正中（まんなか）で15〜20ｃｍあけて手術します。細部まですべての手技を見直した結果、手術方法は教科書的な手術からおおきくはずれ、独特のやりかたとなっています。またこの方法をおこなってから脾動脈に沿うリンパ節に転移が従来考えていたよりも多く存在することがわかり、郭清することでなおることが期待できます。もちろんドレーンは不要ですし、合併症はここ数百例以上起こっていません。

1. 腹腔動脈周辺の郭清後
   
   左手でおさえているのが膵臓です



2. ヘンレ静脈幹周囲の郭清後
   

このビデオの患者さんも3日目に食事を開始し、7日で退院され、通常の業務についておられます（多数ビデオ・論文報告済）。
このように消化器癌のリンパ節郭清については経験豊富でありお任せいただければと自負しております。よほど進行しない限り胃癌の手術は風邪をひいたようなものです。
お気軽にご相談ください。

■緊急手術

当科では救命救急センターとしての責務をはたすべく、緊急手術も24時間対応でさせていただいております。大腸癌がおおきくなると急激に腸閉塞をきたします。このような場合も土屋邦之医師の考案した腸洗浄法（府立医大雑誌　報告済）で可能な限り一期的につなぎ、人工肛門にならないように努力しています。

■肝切除

手術件数はまだまだ少ないですが、大腸・直腸癌の転移性肝腫瘍や肝癌の手術も積極的におこない、ほぼ全例2週間ほどで輸血することなく無事退院されています。

■鼠径ヘルニア根治術

臓器などがあなを通って外側に脱出することを「ヘルニア」といいます。脱出する部位によっていろいろなヘルニアがあります。脱出して戻らなくなることを嵌頓（かんとん）といいますが、腸が出れば腸閉塞をおこしたり、血の巡りがわるくなり臓器などが腐ってしまったりして命にかかわることもあります。
手術方法も部位によって様々ですが、一般的に日本では腰椎麻酔で手術されています。この麻酔では筋肉がある一定時間弛緩し動けなくなり感覚もしびれます。当科では1963年に報告されたJ.Ponkaの局所麻酔法を改良し手術させていただいております（最近の論文だけでなく昔の教科書をよんで総合的に治療にあたらせていただくことが大事です！）。この方法は手術後すぐに動けるだけでなく術中に腹圧をかけていただけるため脱出部位を直接確認させていただくことで適切な補強ができているかわかるという利点があります（日本消化器外科学会、日本臨床外科学会などでビデオ発表済）。
近年人工のメッシュを留置固定して脱出をふせぐ方法が主流となっていますが、手術してかなりの年数が経過しても膿むことがまれにおこることもあります。また神経を圧迫して痛むこともあるようです。メッシュをもちいる方法は欧米ではエコノミー症候群のような合併症が多く報告されていたために主流になり、日本にも紹介され、手技も簡単なことから広まりましたが、以前おこなわれていた自分の筋膜で補強する方法ももちろん可能です。
入院期間も腰椎麻酔のパスは全部で7日となっていますが、局所麻酔の場合日帰り〜2泊でも可能です。担当医にご相談ください。

■下肢静脈瘤手術

肢の静脈の圧が上がると次第に弁のはたらきがわるくなり表在静脈が瘤状になっていきます。これが静脈瘤です。症状としてなにも認めない時期から症状が進むといたみ、重圧感、痙攀、色素沈着などがおこり、鬱滞した静脈に感染がおこると皮膚炎・潰瘍をつくったりします。診断は視触診のほか、ＭＲＩ、下肢静脈造影、超音波などをおこなったうえで部位・病状により[1]弾性ストッキングによる圧迫、[2]硬化療法（立位で拡張した静脈にほそい針をさし横になって静脈をからにしてから少量の空気と硬化剤、また空気と注入し圧迫、血栓は必要に応じて摘出＝傷がほとんどのこりませんが、しばらく痛みが残ったり、まれに皮膚のびらん・潰瘍をつくり治りにくいこともあります:現在保険適応外で当科ではおこなっていません）、[3]手術療法：局所麻酔で数mmの傷を何カ所かつけ部分的に静脈瘤を切除したり不全交通枝をくくったりすることから、腰椎麻酔で大伏在静脈を全長にわたり引き抜くことまで状況に合わせておこなわせていただきます。

局所麻酔で手術する際は術前に不全交通枝を超音波で確認しマークし、これをふくめて切離します。何カ所か小さな傷（最近では術後傷がほとんどめだたないようにするため出来るだけ１カ所5〜7mmをめざしています）がつきます。もちろん１日で手術しきれないこともあります。下は超音波で確認した交通枝の弁が上手く働かず、逆流している様子です。

1. 下は右小伏在系静脈瘤です。膝の下、下腿裏側に静脈が拡張して袋状になっています。右下肢のだるさもあり受診された症例です。起きるともっと腫れます。術前にMRIで深部の静脈におおきなつまりがないかどうか確認させていただき（あれば手術すると脚が腫れてしまいます）、術前に体外超音波などで深部と交通している部位にマークをつけて確実に処理します。
   



2. MRIではこのようにうつります。しばらく動かないときれいにうつりませんが、造影剤も不要で痛みもありません。
   



3. 局所麻酔で外来小手術をさせていただきました。糸はすべて時期が来ると溶けてしまうものを使用しています。抜糸も必要ありません。だるさも改善したということです。
   

以上、なにかありましたら積極的にセコンドオピニオンもさせていただいております。ご相談ください。